Tips ved anamnese i ProMed for Manuellterapeuter

Tenkte jeg skulle dele noe som funker bra for meg i den daglige kliniske hverdagen som manuellterapeut. Mine anamneser har ikke alltid vært like god kvalitet på, så ærlig skal jeg være. Det vil si det var mangel på struktur og orden. Delvis var dette skyld i at jeg benyttet penn og papir fremfor et databasert journalsystem. Det finnes flere leverandører på markedet, ARKO, EXTENSOR, og ProMed. Jeg skal ikke gå inn på hvilke som er best, men ProMed er nok mest brukt.

Jeg benytter selv også dataprogrammet ProMed og skriver direkte inn i dette ved anamnesen. I programmet har jeg laget meg en mal som gjør at anamnesen blir veldig strukturert. Anamnesen legger jeg opp som følger:

  • Smertetegning (Bodychart)
  • Aktuelt
  • Provoserende faktorer
  • Lindrende faktorer
  • 24t
  • Generell Helse
  • Medisiner
  • Bilder
  • Røde Flagg
  • Sosialt
  • Tidligere historie/behandling
  • Hva er pasienten sitt mål med å komme til meg?
  • Hva tror pasienten selv er årsaken til hans/hennes plager?
  • Hva tror pasienten selv må til for å få en varig bedring?
Bodychart:
Her benytter jeg en klassisk bodychart på papir som jeg enkelt scanner inn på pasienten når det er utført.
Aktuelt:
Her får jeg tak i hva som har skjedd. Kom det på gradvis eller var det en akutt skade? Alt det aktuelle rundt det pasienten oppsøker meg for.
Provoserende og lindrende faktorer:
Dette punktet bruker jeg tid på. Ut fra dette henter jeg inn subjektive kriterier for mål av bedring. Dersom pasienten får smertene etter sitting i 30 minutter kan jeg resjekke dette på dag 2 og 3 for å kunne måle fremgang. Jeg prøver her å være nøyaktig og konkret, er jeg det, blir det lettere å måle fremgang. Lindrende faktorer bruker jeg til å tilpasse i øvelsene feks. Jeg forsøker å gjøre pasienten oppmerksom på disse lindrende faktorene da han/hun kan bruke de mer bevisst for å komme ut av smerten.
24t:
Det er viktig å plukke opp variasjonen iløpet av et døgn. Hvordan er søvnen, våkner pasienten på natten? Hvordan er det på morgenen, ved økende smerter tidlig på morgen kan man feks tenke inflammasjon (I know – veldig generelt). På dette punktet prøver jeg å plukke opp variasjonen i plagene iløpet av et døgn, om der er en variasjon da.
Generell Helse/Medisin
Er pasienten ellers frisk? Hvordan er blodtrykket? Har pasienten andre sykdommer som er relevante? Hvilke medisiner tar pasienten? Ved smerter i skulder/arm er det feks fornuftig å vite om NSAIDS/betennelsesdempende er forsøkt. Hadde dette virkning? 
Bilder:
Har pasienten tatt Røntgen, MR, CT eller andre lignende undersøkelser? Hva var resultatet på disse? Når var de tatt?
Røde flagg:
Dette er selvfølgelig veldig viktig og kanskje det viktigste som primærkontakt. Finnes det noen røde flagg hos pasienten som indikerer at han/hun skal sendes til annet helsepersonell for undersøkelse eventuelt som øyeblikkelig hjelp?
Sosialt:
Har pasienten familie, barn? Har pasienten stort nettverkt generelt? I en kronisk smertepasienten vil dette være viktig da man vet at prognosene for bedring er dårligere dersom pasienten er alene. Hvor aktiv er pasienten på fritiden, hva liker pasienten å gjøre av aktivitet. Jeg synes det er greit å plukke opp hva som interesserer pasienten da trening/egenaktivitet kan legges opp mot noe pasienten liker fra tidligere. 
Tidligere historie/behandling:
Er dette første gang pasienten opplever disse plagene? Hvilken behandling er utprøvd tidligere? Hadde denne behandlingen effekt? Dette forteller meg litt om hva jeg bør velge av behandling. Har pasienten forsøkt det meste tidligere uten effekt, da må jeg være kreativ og velge noe som ikke er utprøvd tidligere for eksempel.
Til slutt i malen har jeg disse tre spørsmålene:
  • Hva er pasienten sitt mål med å komme til meg?
  • Hva tror pasienten selv er årsaken til hans/hennes plager?
  • Hva tror pasienten selv må til for å få en varig bedring?
Full anamnese med direkte innskriving i journalsystemet tar meg 20-25 minutter. Dette er tidsbesparende, strukturert og det er deilig å være delvis ajour tidlig i første timen til pasienten. Jeg forsøker å skrive dette ned skikkelig første gang slik at det enkelt kan brukes på utskrifter til annet helsepersonell.
Har du noen gode tips til strukturert bruk av din journalprogramvare? I en senere post vil jeg forklare hvordan jeg bruker ProMed til strukturert undersøkelse.
Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...

Følg meg flere steder:

Du finner info fra meg på følgende steder.