De fleste av oss kjenner noen som har eller har hatt kreft. Ved noen tilfeller sniker svulsten seg større og større uten at smerte er involvert – før det gjerne er altfor seint. Det er for meg litt uklart hvorfor alarmsystemet smerten representerer feiler ved disse tilstandene. Det kan iallefall virke som at hjernen ikke plukker opp faren som er på ferde. I samtale med folk om smerte (kona, pasienter, og andre 
) så har jeg inntrykk av at dette er kjent, forståelig og «salgbart» – altså det er rart at det ikke er vondt tidligere, noe har feilet.
Ved langvarige smertetilstander veit man nå endel om at det er et sensitisert nervesystem som er «feilen», mer enn for eksempel betente muskler og ledd. Man kan si at smerten trigges altfor lett (opplevd smerteterskel kan gjerne være veldig høy likevel).
Det blir altså på en måte motsatt av det som skjer i avsnittet over. Vanlig bruk av muskler og ledd sender signaler opp gjennom nervesystemet, disse forsterkes oppover mot hjernen og smertesystemet trigges. Det er denne forsterkningen som delvis er «feilen». Dette opplever jeg som mye vanskeligere å gjøre kjent, få forståelig og gjøre «salgbart». Hvorfor det? Det er jo veldig fysiologisk, rein biologi egentlig og det kalles sentral sensitisering. Det er «budbringeren» som forsterker et mer eller mindre normalt signal – slik at smertesystemet trigges.
I det ene eksempelet reagerer smertesystemet ikke eller for seint, mens i det andre reagerer det for lett eller for tidlig. Kan man si dette enkelt uten at det blir plukket opp som om «han sier jeg innbiller meg smerten» så har man nøkkelen til noen pasienters raskere fremgang, tror jeg
Interessant merlesning for den interesserte:
Pain changes how pain works, Part 2: what it means for patients and professionals
Hvorfor vil du forklare dette til pasientene dine? Hvordan hjelper det å ha kunnskap om smertefysiologi pasientene mht den faktisk opplevde smerten?
Takk for kommentar og spørsmål, anonym. (det hadde vært fint med et navn, jeg biter ikke
)
Jeg bygger dette på endel av forskningen til Moseley og Butler m. fl som viser at «mannen i gata» kan tilegne seg ganske avansert fysiologikunnskap relativt enkelt. De har også funnet at ved økt kunnskap vil frykten rundt smertene dempes og dermed kunne bedre forholdene for andre smertelindrende tiltak samt pasienten sin kognitive mestringsstrategi. Jo Nijs m.fl har også gjort studier som viser at i tilstander hvor sentral sensitisering er fremtredende, vil opplæring i fysiologien rundt dette kunne dramatisk bedre livskvaliteten til de berørte.
Kan man sammenligne det med litt av det samme som flyskrekkurs bygger på? Man får mer kunnskap om hvordan flyet fungerer og hva de ulike lydene skyldes. Flyturene blir da gjerne mindre smertefulle for de passasjerene med flyskrekk som har fått mer kunnskap om flyet etc. Det samme kan tenkes om man går på en islagt flate … frykten for om isen holder vil være større om man ikke veit hva som er under. Har man kunnskapen om at man går på en islagt grusbane fremfor et dypt vann vil hjernen settes i ulike modus som vil påvirke positivt eller negativt på resten av kroppen.
Man veit også at hjernen kan øke og dempe en smerte ganske kraftig. Denne top-down moduleringen av smertene er forstyrret i sentral sensitisering, men ved økt kunnskap om dette, hvor da tanker også er nerveimpulser i hjernen, vil man kunne påvirke top-down moduleringen og dermed oppleve mindre smerter. Litt kjapt svar dette, men håper det gir deg litt informasjon iallefall.
Kilder for mer info om dette for deg (det finnes et hav):
YouTube video – audioklipp fra Explain Pain – Butler og Moseley
Pain Physiology Education Improves Pain Beliefs in Patients With Chronic Fatigue Syndrome Compared With Pacing and Self-Management Education: A Double-Blind Randomized Controlled Trial
The impact of threatening information about pain on coping and pain tolerance.
Takk for ditt svar.
Nei, jeg tror ikke du biter, men jeg er nødt til å beskytte både andre mennesker og meg selv. Jeg kunne ikke skrive så åpenhjertige som jeg innimellom gjør hvis jeg sto fram med mitt eget navn. Og i stedet for å dikte opp et navn velger jeg anonymitet. Og jeg diskuterer her både som tidligere pasient, men også som terapeutisk fagperson.
Jeg var nok en av de pasientene som ville ha forstått denne modellen ved forklaring. Jeg har for så vidt for lengst lest om den, det gjorde jeg rett etter at jeg avbrøt manuellterapien. Det var allikevel greit å få din forklaring, så takk for den.
Men kunnskap om dette ville ikke hatt noen mening for meg i forhold til å takle de smertene jeg hadde (terapeuten jeg var hos hadde nok dette i ”bakhode”). Så pasienter som meg, og de finnes det nok en del av, kan ikke bruke dette til noe praktisk. Tvert imot, vi trenger å bli møtt på helt andre, sikkert mange ulike, måter. Jeg tenker derfor at de du ikke når med dette, ja de må du tilby noe annet, eller be dem søke hjelp et annet sted.
Takk for kommentar.
Det er viktig å se sin egen begrensing som terapeut og sende folk man ikke får bedre videre. Håper jeg er en av de, prøver iallefall
Det er vel de som tidlig klarer å «plukke» de riktige pasientene iforhold til sin egen spisskompetanse som ofte lykkes best. Man kan ikke klare å hjelpe alle heldigvis.
Mvh
Vegard
Hei Vegard
Meget relevant spørsmål fra anonym og meget gode svar tilbake også. Jeg synes innlegget er svært bra beskrevet og dersom man skal kalle seg for evidens basert terapi er man nødt til å ta innover seg det som faktisk er kommet frem i vitenskapelig forskning. Pasientene fortjener å vite det vi vet om hvordan smerte’systemet’ fungerer og så får vi heller se / diskutere / være uenige om om dette er hjelpsomt for pasientens opplevelse av smerter.
Svein
Informasjon tenker jeg er bra, måten den gis på er avgjørende. Her trengs en god porsjon psykologisk innsikt. Jeg er nok en av dem som ville opplevd denne informasjonen som en avvisning av mine smerter. Så disse pasientene dine forstår jeg godt.
Jeg hadde nok kunnet ta imot informasjonen, men som en forklaring som jeg selv forbeholdt meg retten til å vurdere hva kunne bety for meg, dvs. hva som kunne ha ført til denne ev. sensitiveringen i meg. For meg, som var i krise på den tiden, ville ikke dette hatt noen som helst gjenklang. Nå derimot, etter år med detektivarbeid, vet jeg at manuellterapeuten nettopp forsterket et svært gammelt avvisningsmønster, gjennom det jeg opplevde som avvisning av min smerte.
Setter pris på at jeg som ekspasient kan diskutere med dere. Altfor mange fagfolk beskytter seg mot innspill fra «brukerne» . Honnør til dere som lytter til de som føler dette på kropp og «sjel»..
Takk for hyggelige kommentarer
@anonym: «Jeg er nok en av dem som ville opplevd denne informasjonen som en avvisning av mine smerter. Så disse pasientene dine forstår jeg godt.»
Ja, dette er vanskelig for oss terapeuter
. Så for å lære litt mer; Kan du si litt mer om hvorfor en slik forklaring på smertene kan oppleves som en avvisning? Hvordan kan det legges frem, tror du, uten at det skal oppleves som en avvisning? Forskningen er jo ganske tydelig på denne smertemekanismen, så det blir, tror jeg, bare mer og mer snakk om dette…
Håper på svar
Det er klart jeg vil svare, jeg bare lurer på hvordan jeg skal få forklart noe som for meg er ganske opplagt. Det er faktisk litt vanskelig dette, det er så mange premisser og perspektiver her. Men jeg prøver….
For meg handler dette om psykologi, om kommunikasjon og om følelser.
Pasientene dine med kroniske smerter er ofte i vanskelige livssituasjoner, og de bærer med seg både ikke alltid så gode tidligere erfaringer med behandling og også livshistorier som for eksempel barndomsbelastninger. Det kan ligge grunnleggende psykologiske behov for å bli bekreftet, trodd og tålt under dette (dette er oftest ubevisst). I en slik situasjon kan en litt forkjært forklaring om at det er bare noe som har ”hengt seg opp” virke som en avvisning. For å konkretisere: Jeg har selv som barn blitt avvist når jeg klaget over fysiske smerter (som var psykisk betinget, det har jeg forstått nå). Dette ble reaktivert i behandlingen hos manuellterapeuten, han avviste også. Jeg forsto ikke sammenhengen da, da var jeg bare i følelsen, jeg var sårbar og i krise.
For min egen del kan jeg nå, noen år etter behandlingen, akseptere denne smertefysiologiske forklaringen, men den er bare biologi for meg. Den psykologiske sida, min opplevelse av smerten og følelsene bak den, kan ikke manuellterapeuter med sin modell hjelpe meg med.
For meg handler det heller ikke om bevegelsesangst, det gjelder sikkert flere pasienter. Men noen av dine pasienter vil nok være tilgjengelig for kognitiv terapi kombinert med trening, noen kan eller vil ikke gå i dybden følelsesmessig. For meg var det derimot helt nødvendig, kognitive teknikker har jeg praktisert så det holder i alle år, holdt smerter i sjakk med det. Jeg var vel snarere overkognitivifisert.
Et av problemene dine som terapeut er at du lett kan havne i fella og bli en slags misjonær. Noen av oss pasienter reagerer negativt på ”fundamentalisme” av alle slag og avskyr manipulering. Vi vil helst informeres, for så å kunne velge selv. For vi trenger å erfare at omverden respekterer våre verdier og at det er vi som vet best for oss. Noen av oss har en lang historie med korreksjoner, invaderinger og krenkelser.
Derfor må du kanskje legge til side en ev. tro på at det er du som har løsningen, lytte lenge og nøye til pasienten, ha tillit til pasienten, at denne vil sitt eget beste. Anstrenge deg for å forstå pasientens perspektiv og anerkjenne det som gyldig for vedkommende. Og dette må være ekte, ikke noe ”late som” eller teknikker for å oppnå noe. Dette er en av mine innvendinger mot motiverende intervju, det blir nærmest en sokratisk skinndialog. (men for de som synes det er greit så….)
Deretter kan du presentere modellen nøkternt, men være forberedt på at pasienten din ikke identifiserer seg med den. Og da er det vel ikke noe mer du kan gjøre?
Jeg har prøvd å svare så oppriktig jeg kunne ut fra min erfaring som pasient i manuellterapi og som terapeutisk fagperson. Kanskje snakker jeg fra et helt annet ståsted enn deg? I så fall våger jeg den påstanden at det kanskje er det du gjør i møte med noen av dine pasienter også? Og da blir det kommunikasjonsproblemer. Og da mener jeg det er din jobb som terapeut å innstille deg på pasientens kanal, eller si beklager, jeg kan ikke hjelpe deg.
Terapi handler etter min mening ikke om å selge sannheter. Det handler om å hjelpe mennesker. Det tror jeg vi gjør best når vi prøver å møte menneskene der de er.
Takk for svar og at du velger å bruke tid på min blogg
Slik jeg tenker om pasienter, og etter min mening så finner jeg støtte for dette i moderne smerteforståelse også, så må man se hele mennesket rundt smerten. Smertene er en opplevelse som utspiller seg i hjernen på hver enkelt. Hver enkelt av oss har en smertesignatur i hjernen som aktiveres ved smerter. Man kan kanskje se for seg at smertene er et orkester i hjernen som spiller i utakt. Dette orkesteret kan sette i gang å spille etter stimuli fra alt fra dårlige minner, tanker, trykk, kulde, varme, betente ledd og i noen tilfeller også lett berøring etc (bio-psyko-sosiale elementer). Dette er biologi også, den kjemiske «suppa» i hjernen endres.
Det er opplagt for meg at den psykologiske sida også fortoner seg som biologi i hjernen. Smertene er i hjernen. I noen tilfeller så er det kanskje de psykologiske momentene som hovedsaklig trigger smertesignaturen, orkesteret i hjernen til å spille. Hos andre kan det være signalene fra betente muskler. Jeg tror jeg klarer å plukke ut dette hos mine pasienter og forklare det på en god måte, og evt henvise de videre til feks psykolog eller andre. Grunnleggende er det en selvfølge å møte pasienten med medmenneskelighet og empati. Dette i seg selv tror jeg faktisk kan dempe den sentrale sensitiseringen.
Det å få noen til å se dette føler jeg er en viktig del av min jobb. Det, i seg selv, vil kunne dempe den sentrale sensitiseringen og dermed bedre opplevelsen av smerter. Jeg sier ikke at det er «bare» og «enkelt» det er det overhodet ikke, men det er en forklaring på det som skjer. Dersom en manuellterapeut ser hele mennesket slik og feks henviser pasienten videre i systemet så mener jeg at manuellterapeuten sin «modell» faktisk hjelper.
«Et av problemene dine som terapeut er at du lett kan havne i fella og bli en slags misjonær. Noen av oss pasienter reagerer negativt på ”fundamentalisme” av alle slag og avskyr manipulering. Vi vil helst informeres, for så å kunne velge selv. For vi trenger å erfare at omverden respekterer våre verdier og at det er vi som vet best for oss. Noen av oss har en lang historie med korreksjoner, invaderinger og krenkelser.»
Dette er jeg helt enig i. Misjoneringsfella skal unngås og pasienter skal ta kontroll over egen rehabilitering.
Litt av grunnen til at jeg stilte spørmålet er at jeg som regel oppfatter det motsatte hos mange av mine pasienter. Endelig har de en forklaring på de «uforklarlige» smertene og mange finner lettere «veien ut». Og selvfølgelig, dersom pasienten har ubehandlede psykiske belastninger fra feks barndommen, slik du nevner, er ikke dette min ekspertise. Jeg ser min egen begrensning. Slike pasienter har jeg anbefalt psykolog.
Og,til slutt, det er synd at du har fått et slikt møte med manuellterapeuten. Heldigvis er vi også like forskjellige som alle andre. Det er viktig å ikke sette noen i «bås» det være seg asylsøkere eller manuellterapeuter.
God natt,
Vegard
Takk for at du gidder diskutere med meg. Jeg har nytte av dette, det blir en ny del av min bearbeiding av det traume manuellterapien påførte meg, oppå mine gamle traumer. Her vil jeg skynde meg å si at jeg er et gjennomsnittlig menneske med en normal porsjon barndomsbelastninger, jeg deler dette med mange. Men, i alle fall, jeg prøver å forstå hva det egentlig var den manuellterapeuten hadde som sin agenda i behandlingen av meg.
I tillegg til dette interesser jeg meg faglige for relasjoner, men også for hvordan ulike utgangspunkt spiller seg ut i diskusjoner (jfr. diskursteorier).
Jeg prøver å ikke sette manuellterapeuter i bås, denne diskusjonen med deg hjelper meg også med det. Men jeg har undret meg over hvor mye av det jeg opplevde som kunne skyldes personen, og hvor mye som faktisk kunne tilskrives at jeg ble utsatt for en behandling og behandlingsideologi som jeg verken identifiserer meg med, eller kan tåle ”psykologisk”. Og jeg får bekreftet når jeg diskuterer med deg at manuellterapi ikke var eller er det rette for meg. For andre er det sikkert helt utmerket, og det er bra for dem. Men det må ikke bli noen standardløsning for smertepasienter, tenker jeg. For jeg er også sikker på at jeg ikke er den eneste som har opplevd dette som helt feil, og direkte krenkende (det gjelder selvfølgelig også andre typer behandling).
Det er mange ting å ta tak i i ditt svar. Jeg tenker at jeg får bekreftelse for at jeg orienterer meg annerledes enn deg i det psykologiske landskapet. Det betyr ikke at jeg ikke følger deg i dine resonnementer om hjernen og det som setter i gang og opprettholder smerter, det er lett for meg å følge. Og jeg kan nå i dag ”putte” dette inn i min forståelse av det som var mitt eget smerteproblem. Men det ville ikke hatt noen mening for meg da jeg var i manuellterapi.
Jeg er nok mer opptatt av menneskers opplevelser, og hva som gir mening for den enkelte, mao et mer eksistensielt perspektiv. Det er også her noe som angår synet på relasjonen mellom kropp og psyke som åpner for en lang lang diskusjon, men den lar jeg ligge (selv om den muligens er hyperrelevant).
Du skriver: Grunnleggende er det en selvfølge å møte pasienten med medmenneskelighet og empati. Dette i seg selv tror jeg faktisk kan dempe den sentrale sensitiseringen.
Jeg tror at min terapeut mente han møtte meg på en empatisk måte. Jeg på min side prøvde å oppføre meg som en grei pasient som ga terapeuten en sjanse, jeg ønsket jo konkret hjelp til mine smerter (fortrinnsvis øvelser). I ettertid har jeg forstått at jeg nok følelsesmessig fungerte som et redd barn i det terapirommet. Det visste selvfølgelig ikke terapeuten, og ikke jeg heller der og da. Jeg tror for øvrig vi styres mer av følelser enn vi liker å tro. Derfor kan vi ikke alltid forutsette at rasjonaliteten er dominerende kanal, i kommunikasjonen.
Men poenget er at selv om terapeuten tror han viser empati, ja så er det bare pasienten som kan si om dette faktisk oppleves sånn. Mao det kan hende at vi her lurer oss selv. Og da dempes vel ikke sensitiseringen, kanskje den til og med øker? Mine smerter økte med behandlingene.
Jeg merker videre meg at både du og jeg skriver at ”for meg er det opplagt…” . Ja nettopp, det er sånn det er, også i terapi. Pasient og terapeut har ulikt fokus, det som er opplagt for den ene er det ikke for den andre. Noen ganger får dette uheldige konsekvenser. Det er noe av det hver enkelt av oss tar for gitt (hos den andre)som noen ganger viser seg å være helt forkjært. I mitt tilfelle var det som om terapeuten svarte på noe jeg ikke har spurt om, og ikke svarte på det jeg spurte om. Og siden en terapeutisk relasjon ikke er likeverdig, ja så har terapeuter (som jeg selv også er) et særlig ansvar.
Nei, du skal ikke skal være psykolog for pasientene dine, men jeg mener du en del av det psykososiale miljøet til pasienten når du gir behandling. Og da kan du ikke koble ut det som utspiller seg der og da mellom deg og pasienten.
Som terapeut er du også en del av et, ja flere systemer, i ditt tilfelle manuellterapeut, norsk helsevesen osv. Disse systemene har i seg ulike grunnleggende antagelser om både kropp og psyke, for eksempel hvilke retningene innen psykologi dere mer eller mindre støtter dere til. Mye av dette ligger implisitt i din fagtradisjon, som det også gjør for andre fag. Og dette er igjen basert på verdier og holdninger. Den forskningen du støtter deg til er også verdibasert mener jeg, den er ikke sannhet løsrevet fra sin kontekst, slik jeg forstår det ut fra min vitenskapsteoretiske orientering. Jeg er selv selvfølgelig heller ikke verdifri. Men det finnes andre vitenskapsteoretiske posisjoner enn min, og det anerkjenner jeg. Men de er ikke mine, og jeg vil ikke pådyttes dem som sannheter. Da sier jeg nei takk.
Men det klarer jeg ikke å gjøre når jeg er satt tilbake i gamle barnemodus, da er jeg bare redd. Og jeg trenger beskyttelse i det terapirommet, og hvem hjelper meg med det?
Denne diskusjonen er interessant, synes jeg. Derfor kan jeg ikke dy meg for å svare deg. Og kan jeg gjøre dere manuellterapeuter mer oppmerksomme på pasientens ulike opplevelser i terapi hos dere, ja da er jeg ganske fornøyd jeg.
Takk for en godt skrevet kommentar som åpner en litt ny «dimensjon» på denne bloggen.
Veldig interessant vinkel du belyser. Skal se om jeg kan svare mer utdypende ved en senere anledning.
Vegard