Forandring er jammen ikke lett å få til alltid – iallefall ikke varig forandring. Det er lett å forstå at ikke alle pasienter gjennomfører de, etter terapeutens vurderinger, nødvendige hjemmeøvelser. Dette gjelder selv om det bare er 1 eller 2 enkle øvelser. De siste ukene (Hjelp – kanskje til og med månedene 
) har ikke jeg selv heller fått til den daglige aktiviteten som skal til for å opprettholde god helse. Hvorfor er dette så vanskelig?
Dan og Chip Heath (blant flere andre) skriver i boken How to Change Things When Change is Hard at vi kun har en begrenset kapasitet med viljestyrke. 95% av det vi gjør iløpet av en dag er automatiske prosesser, mens 5% er viljestyrt. Automatisk prosess er for eksempel de gangene vi har kjørt bil i 5 minutter uten å huske om vi gira eller bremsa, det skjer helt automatisk. Viljestyrt prosess er for eksempel da vi som nybegynnere måtte tenke for å trykke inn clutchen til riktig tid.
Noen hevder at overvektige er late, men brødrene Heath mener at dette er en klassisk feilvurdrering, ofte er overvektige (og andre) faktisk (mentalt) utslitt. Dette kan også relateres til pasienter og hjemmeøvelser, for at de skal gjøres må det til en forandring. Denne forandringen er vanskelig, men vi som terapeuter kan hjelpe til å gjøre den litt lettere. Dan og Chip Heath har mange smarte, forskningsbaserte, «triks» på lur for å stimulere forandring. Enjoy videoene under:
httpv://www.youtube.com/watch?v=RpiDWeRN4UA
httpv://www.youtube.com/watch?v=j-iXOvkyAOk
httpv://www.youtube.com/watch?v=LjArLRXMH58
httpv://www.youtube.com/watch?v=Qp1_6hufkoU
Bra spørsmål du stiller; hvordan få pasienter til å gjøre sine hjemmeøvelser??
Slenger ut noen kjappe tanker her – tror det handler om en kombinasjon av forståelse, motivasjon og ikke minst praktiske muligheter.
Forståelse:
De aller fleste forstår hvorfor de burde ha gjort øvelser, selv om de kanskje har en helt annen forståelse av dette enn «oss». Virker som om mange føler de også burde ha vært mer aktive enn det de er (inkludert meg selv). Men tror at det er viktig å bruke tid på å forklare pasienter om HVORFOR de gjør øvelsen og av riktig grunn. Tror det er for mange av «oss» som bare instruerer den tekniske utøvelsen, uten å forklare hvorfor. Hvis pasienten ikke helt vet hvorfor, tror jeg også at motivasjonen for å gjøre øvelsen faller fort bort. Fra «vår» side er det også viktig å forstå, hvorfor det er vanskelig å utføre øvelser og Heath tar jo opp noe rundt dette. Ikke minst er det viktig å gi en god forklaring på balansen mellom symptomøkning og funksjon, hva er for mye, hva er for lite, lytte på kroppen, gradvis eksponering, osv… Mengde informasjon alt etter behov, helst så lite som akkurat passe.
Motivasjon:
Jeg tror at med god forståelse, øker også motivasjonen. Motivasjonen kan derimot være avhengig av svært mange ting. Jeg pleier å si at «Leger gir medisiner, fysioterapeuter gir øvelser. Hvis ikke du tar medisiner, vet ikke legen om medisinen ga ønsket effekt for deg. Hvis ikke du gjør øvelsen, vet på samme måte ikke jeg om det var riktig øvelse for deg.» Jeg spiller videre på den forklaringen og forklarer vanskeligheten med for eksempel å tilpasse riktig mengde blodtrykksregulerende medisin (ofte for høyt eller lavt, tar derfor tid å finne riktig dose), det samme gjelder for øvelsen. Hvis øvelsen ga for høy symptomøkning, kan det være at øvelsesdoseringen var for høy, mer enn at «det var feil medikament». Kan forklare videre med at man ikke bare bør ta medikamenter som for eksempel insulin bare ved behov, det må være en jevn mengde medisin i kroppen. På samme måte gjelder det litt med øvelser, kan ikke baaare gjøres litt nå og da. Mange pasienter sier jo at de har gjort de litt her og litt der, men veldig ustrukturert. Jeg innbiller meg og opplever ofte, at denne sammenligningen med medisin øker motivasjonen. Folk sliter jo ofte ikke med å motivasjonen når det gjelder livsforlengende medikamenter.
Praktiske muligheter:
Har igjen sterk sammenheng med motivasjon. De fleste har jo hverken treningsutstyr, benker, manualer, strikker, ball, osv. hjemme. Jeg spør derfor alltid hva de har hjemme eller på jobb som vi kan bruke. Hvis de har tilgang til utstyr bruker vi det ved behov. Jeg bruker derfor så ofte som mulig, øvelser som ligner på behandlingsteknikken som eventuelt ga en umiddelbar forandring ved re-test, og aller helst funksjonelle øvelser som ligger tett opp mot funksjonstapet/svekkelsen. Funksjonelle øvelser, som ligner på hverdagsaktiviteter, er ofte mer praktisk mulig å gjennomføre enn «20 utadrotasjoner med strikk for skulder». For eksempel å trene balanse ved å stå på ett ben når man pusser tennene, spiser en skive og lignende. For eksempel å sette enn kopp inn i skapet 10 ganger istedet for 1 gang. For eksempel å ta 10 knebøy i hver tv-pause. Jeg kaller det for «gratis og billig trening som koster lite». Prinsippet er å gjøre funksjonelle øvelser «in the spur of the moment» istedet for å «sette av ekstra tid» for øvelsen. Ikke minst ber jeg dem om å gjøre noen få øvelser 4-5 ganger om dagen, heller enn å sette av 20-30 minutt på kveldstid.
Litt generelt:
Jeg prøver også å inngå «avtaler» som lyder noe sånt som «du må ikke gjøre akkurat denne/disse øvelsene i evig tid, men i en overgangsperiode mens du får behandling. Fortsetter du noen uker etter endt behandling er det godt mulig du får forlenget effekt. Jeg lover deg, at hvis du gjør denne/disse øvelsene i en uke frem til neste time, og du ikke har fått tegn til forbedring, så skal du få slutte med øvelsen. Men har du ikke gjort den, så kan vi heller ikke vurdere om denne øvelsen var riktig for deg. Husk også at jeg bare er med deg en (eller to) halvtimer i uka, og at de halvtimene du har til overs sannsynligvis har mye større påvirkning på dine plager enn det jeg klarer å få til alene med deg. Du har nå fått noen tips til hvordan du kan bidra i behandlingen. Frem til neste konsultasjon, ligger derfor ballen hos deg».
Jeg fokuserer sterkt på kombinasjon av disse tre og ikke minst å så snart som mulig kartlegge «hvor skoen trykker» og hva som er viktigst for pasienten. Allikevel er det vanskelig å få pasienter til å gjøre øvelser. Men opplever at jo mer funksjonell og «gratis» øvelsen er, jo oftere får de faktisk gjort det. Har derfor svært liten tiltro til ryggliggende TA-øvelser for core stability.
Hva med deg? Hvordan får du dine pasienter til å gjøre øvelser?
Takk for kommentar, Sigurd.
Helt siden jeg sist så deg, på slutten av 90-tallet, spilte du en veldig bra coverversjon av «State of Love and Trust» med Pearl Jam på en cafe i Nederland. Jeg husker det fremdeles
Jeg tror du har igjen for denne allsidigheten innen manuellterapifaget også….det kan virke som nevronene i hjernen din gjør, til stadighet, nye smarte koblinger….i tillegg skaper du energi for deg selv ved å være allsidig, tror jeg (lærte jeg iallefall i forrige uke 
) Så jeg får ta opp igjen orgelspillingen og se om jeg husker «Hang down your head Tom Dooley» 
….Not.
Fra skjemt til halvor…jeg har ikke så mye å tilføye annet enn noen kommentarer
Funksjon er viktigst, og jeg er enig i «in the spur of the moment», men hvorfor er det noen som reiser seg og gjør knebøy da og noen som ikke gjør det? Ifølge Heath Brothers så handler det kanskje ikke i dette tilfellet om kunnskap. De fleste veit at det er «smart» å gjøre øvelser, og at det kan forkorte periodene i smerter, bedre humør, styrke hjertet og muskler etc. Det å påvirke pasienter til å gjøre øvelser «ved å stå på ett ben når man pusser tennene, spiser en skive og lignende» krever en endring i forhold til det pasienten gjorde tidligere. I tillegg må pasienten bruke mer energi de første gangene siden dette er noe nytt, det krever mental kapasitet i forhold til vanen det er å ikke gjøre det.
Jeg tenker (med input fra Heaths bok
) at det i tillegg til det du skriver kan være en ide å forberede pasienten på motgangen som kommer. De fleste vil ikke klare dette flere ganger i uka i feks 8 uker. Og det er normalt, og dersom de er forberedt på at dette skjer så vil dette kunne sees på som endel av prosessen mot «well being» fremfor nok et nederlag. Det kan jo tenkes at øvelsen er riktig, men det er andre grunner til at pasienten ikke har gjort dette. Da kan en løsning være å planlegge på nytt hvordan dette skal gjøres, og forsøke igjen. Det er ikke farlig å «feile» dersom man bare ser på det som en læring. Jeg tror også det er smart å ha «action triggers» – når jeg pusser tenner skal jeg stå på en fot. Når jeg skjærer brød skal jeg stå på en fot. En mer mental en kan være – når jeg legger meg skal jeg tenke på /lete etter det jeg har gjort bra denne dagen. Mental kapasitet er jo kanskje det som skiller de beste idrettsutøverene fra de nest-beste så jeg tror at det å mentalt forestille seg at «imorgen skal jeg ditt og datt» og se seg selv «in the spur of the moment» mentalt, faktisk vil styrke «action triggeren» når man fysisk er i øyeblikket. Dette er ganske lett å forklare pasientene fordi de har hørt at Northug har gjort dette 1000 ganger før VM i Holmenkollen.
Nei, dette var bare kjappe tanker i påskeferien
God påske!
Og en ting til:
Oppsettet av timen hos «oss» tror jeg kan ha betydning. Dersom man gjennomgår øvelsene kjapt de 2 siste minuttene før timen er ferdig og bruker mest tid på benken kan det kanskje virke som øvelsene er mindre viktig enn det vi gjør på benken. ??
Hehe, hvis «State of Love and Trust» er det siste minnet du har om meg, så er det isåfall et glimrende et! Those were the days!
Forøvrig svært fan av «action triggers», ja. Jeg selger disse som «billige øvelser som koster lite, men gir mye tilbake». Jeg har enorm forståelse for hvor vanskelig det kan være å gjennomføre øvelser, selv skulle jeg ønske jeg klarte å legge av 15 minutters superintens, målrettet og fokusert trening hver dag, men det er jammen ikke lett.
Jeg prøver alltid å identifisere en konkret og verdifull aktivitet/hendelse/mål å koble motivasjonen til, men dette kan være en kjempeutfordring. Også helt enig timingen for når man introduserer øvelser er veldig viktig, og ikke minst å re-sjekke hvordan de har gjort øvelsene og hvilke refleksjoner de har gjort omkring dette. Spennende tema som jeg tror det er enormt potensial i!
Mye god litteratur om temaet der ute, men synes det var en del take-home-messages i denne…
Barriers to treatment adherence in physiotherapy outpatient clinics: A systematic review. Man Ther. 2010 June; 15(3-2): 220–228.
«Physiotherapists need to be aware of difficulties that patients foresee in relation to adhering with a proposed treatment plan and act collaboratively with their patients to design treatment plans which are customised to the patient’s life circumstances.»
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2923776/?tool=pmcentrez
Takk for den, Sigurd
damn! sykt bra tema! blir spennende å se filmene og lese mer av kommentarene her!
Takk for kommentar. Endring evt bygge vaner er jammen ikke lett